EK-13

A) BASVURU DiLEKÇESi

B) TESiS HAKKINDA GENEL BiLGiLER

1) Tesisin Adi :

2) Adresi (Mah., Cad, Sok, Numara, ilçe, il):

3) Telefonu :

4) Faksi :

5) Elektronik posta adresi :

6) Isyeri Vergi Kimlik No :

7) Tesis sahibinin / ortaklarinin

        a) Adi, Soyadi :

        b) Adresi (Mah, Cad, Sok, Numara, ilçe, il) :

        c) Telefonu :

        d) Faksi :

        e) Elektronik posta adresi :

8) Tesis isletmecisinin

        a) Adi, Soyadi :

        b) Adresi (Mah, Cad, Sok, Numara, ilçe, il) :

        c) Telefonu :

        d) Faksi :

        e) Elektronik posta adresi :

9) Basvuru raporunu hazirlayan kisi/kurulusun

        a) Adi, Soyadi :

        b) Adresi (Mah, Cad, Sok, Numara, ilçe, il) :

        c) Telefonu :

        d) Faksi :

        e) Elektronik posta adresi :

10) Diger Bilgiler

        a) Tesisin isletmeye açilma muhtemel tarihi :

        b) Tesiste çalisacak personelin sayisi ve görevleri :

        c) Tesisin çalisma saatleri (günlük, aylik, yillik) :

        d) Araç ve Makine Parki Listesi :

        e) Sosyal tesisler (yemekhane, yatakhane, soyunma odasi, tuvalet, lavabo, banyo-dus, revir vb.)

C) SEÇILEN TESIS YERI ILE ILGILI BILGI VE DÖKÜMANLAR

        1) 1/25.000 ölçekli tesis yerini ve en az 10 km çevresini gösterir topografik  harita,

        2) Tesis bölgesi ve çevresine ait kadastral ve arazi kullanma haritalari, naz?m imar planlari,

        3) Bölgeye ait yeralti ve yerüstü su koruma bölgeleri, muhtemel taikin ve heyelan sahalari,

basvuru ekinde bulunmalidir.

D) FAALiYETE ILISKIN BILGILER

1) Kurulmasi istenen tesisin insan, hayvan, toprak, bitki, su, hava, iklim, bitki örtüsü ve kültür yapisina temel etkileri verilecektir.

2) Tesisin Yüzölçümü

        a)Kapali alan : ............................ m2

        b)Açik alan : ............................ m2

        c)Toplam : .............................m2

3) Tesisin Kapasitesi

        a) Kurulu Kapasite : ............................ ton/yil

        b) Fiili Kapasite : .............................ton/yil

4) Üretim akim semasi ve teknolojisi

Atik kabulünden baslayarak, her bir ünitede uygulanacak islemlerin, geri dönü?üm prosesinin/yakma tesisinin ve aritma tesislerinin ayrintili açiklamasi, gerekli sema, formül ve sekiller

5) geri kazanim verimi

6) Atigin temin edilecegi yerler

7) Tesiste atik islemede kullanilan kimyasal maddelerin isimleri, miktari (ton/ yil) ve depolama sekilleri

8) Hammadde ve ürün depolama tanklarinin kapasiteleri ile depolarda alinacak güvenlik tedbirleri

9) Geri kazan?m sonucu elde edilecek ürünler, ürünlere ait etiketleme ve ambalajlama bilgileri

10) Geri kazanilamayan atiklarin cinsi, bilesimi, miktar ve nasil bertaraf edilecekleri

E) ÇEVRESEL TEDBIRLER

(Çevresel Etki Degerlendirmesi Yönetmeligi'ne tabi olmayan tesisler bu bilgileri temin edecektir.)

1) Su Kirliligi

        a) Tesiste kullanim suyu ve proses suyunun nereden temin edilecegi ve su tüketim miktari

                -Kuyu suyu

                -Sebeke suyu

                -Diger

        b) Proses suyunda bulunabilecek kirleticiler ve alinacak önlemler

        c) Kullanim suyu ve proses suyunun desarj yerleri

        d) Yagmur suyunun toplanmasina iliskin alinan önlemler

2) Hava Kirliligi

        a)Tesiste kullanilacak yakit türleri ve miktarlari

        b)Tesiste hava kirliligine neden olabilecek ünitelerin isimleri, kapasiteleri ve her bir ünitenin baca sayisi

        c)Toz kaynaklari ve alinacak önlemler

3 ) Gürültü Kirliligi

        a)Gürültü kaynaklari

        b)Alinacak önlemler

4) Toprak Kirliligi

         Toprak kirliligini önlemek amaciyla alinacak tedbirler

5) Koku Kirliligi

         Koku kirliligini önlemek amaciyla alinacak tedbirler

6) Tesiste Al?nan Güvenlik Önlemleri

        a) Yangin

        b) Isçi Güvenligi

        c) ilk yardim

        d) Diger

Basvuru Sahibinin / Sirketin Yetkilisi

Tarih, isim, imza

Not: Müracaat dosyasinda bulunan tüm evraklar imzali ve kaseli olacaktir.